WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE REJESTRU WYBORCÓW
..............................................., dnia ............................
(miejscowość)	(dd/mm/rrrr)
.....................................................................................
(nazwisko i imiona wnioskodawcy)
.....................................................................................
(adres wnioskodawcy – miejscowość)
.....................................................................................
(adres wnioskodawcy – ulica, nr domu i nr lokalu)
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*
w ....................................................
Na podstawie art. 18 § 12 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2017 r. poz. 15,
z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy w rejestrze wyborców figuruje Pani/Pan:
1)	nazwisko i imię (imiona)
.............................................................................................................................................................................;
2)	adres zamieszkania:
gmina (miasto, dzielnica) ....................................................................................................................................
miejscowość ........................................................................................................................................................
ulica .....................................................................................................................................................................
nr domu ...............................................................................................................................................................
nr mieszkania ......................................................................................................................................................
..............................................
(podpis wnioskodawcy)
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację na nieprawidłowości w rejestrze wyborców,
a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w rejestrze, wpisania do rejestru osoby, która nie ma prawa wybierania, wpisania
niewłaściwych danych o osobach wpisanych do rejestru, ujęciu w rejestrze osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy.
Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 22 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy).
____________________
*	Niepotrzebne skreślić.