WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW
...............................................................
(nazwisko i imiona)
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*
w ....................................................
WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B*
1.	W związku z art. 18 § 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U.
z 2017 r. poz. 15, z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.
2.	Nazwisko ..............................................................................................................................................................
3.	Imię (imiona) ........................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ...............................................................................................................................................................
5.	Data urodzenia ......................................................................................................................................................
6.	Nr ewidencyjny PESEL** ....................................................................................................................................
7.	Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ....................................................................................................................,
b)	miejscowość ...................................................................................................................................................,
c)	ulica ................................................................................................................................................................,
d)	nr domu ...........................................................................................................................................................,
e)	nr mieszkania ................................................................................................................................................. .
Do wniosku załączam:
1)	kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
..............................................................................................................................................................................;
(nazwa i nr dokumentu)
2)	pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy.
Data	.....................................	..........................................
(dd/mm/rrrr)	(podpis)
____________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu
lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.