Część „A” wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia/Section A to be completed by the applicant	
ZGŁOSZENIE POBYTU STAŁEGO/
PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION FORM	
1.	NUMER PESEL (O ILE ZOSTAŁ NADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)	
																												
2.	NAZWISKO/SURNAME	

																												

3.	IMIĘ (IMIONA)/NAME (NAMES)	

																															

4.	DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)	
			-			-						
5.	MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH	
			
6.	KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH	
			
7.	KRAJ POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/COUNTRY OF THE PREVIOUS PLACE OF RESIDENCE	
			
8.	ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*	
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-					
MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT	
			
GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER	

9.	ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF PERMANENT RESIDENCE	
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-					
MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT	
			
GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER	
																										
10.	NAZWISKO I IMIĘ PEŁNOMOCNIKA**/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**	

	Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentioned
person stays at the address provided	
	........................................................................		
	(miejscowość, data)/(place, date)	...................................................................................................................	
		(własnoręczny, czytelny podpis właściciela lokalu
lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu)/
(handwritten legible signature of the owner of the flat or a person
who holds a legal title to the flat)	
	Stwierdzam wiarygodność powyższych danych/I hereby certify that the above information is true and correct	
	........................................................................	...................................................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej)/
(handwritten legible signature of the applicant)	
	POUCZENIE/INSTRUCTION	
	Zgłoszenie należy wypełnić w języku polskim, komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym,
drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital
letters.
*	W przypadku braku dotychczasowego miejsca pobytu stałego pozostawia się puste pole./If there is no previous place of permanent stay, leave
the box blank.
**	Wypełnić w przypadku wykonywania obowiązku meldunkowego przez pełnomocnika./Complete if the registration requirement is performed by
a proxy.	
		
	Część „B” wypełnia urzędnik/Section B to be completed by an official	
	Przyjęto zgłoszenie pobytu stałego/The permanent residence registration form is hereby accepted	
	........................................................................	...................................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(pieczęć i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie pobytu stałego)/
(seal and signature of the official accepting the permanent residence registration form)