Część „A” wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia/Section A to be completed by the applicant	
ZGŁOSZENIE POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ TRWAJĄCEGO DŁUŻEJ NIŻ 6 MIESIĘCY/
NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING
FOR MORE THAN 6 MONTHS	
1.	NUMER PESEL (O ILE ZOSTAŁ NADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)	
																											
2.	NAZWISKO/SURNAME	

																												

3.	IMIĘ (IMIONA)/NAME (NAMES)	

																															

4.	DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)	
			-			-						
5.	MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH	
			
6.	KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH	
			
7.	ADRES MIEJSCA POBYTU STAŁEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*	
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-								
MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT	
			
GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER	

8.	ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE*	
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-								
MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT	
			
GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER	
																												
9.	DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE
TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy)	
			-			-						
10.	NAZWISKO I IMIĘ PEŁNOMOCNIKA**/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**	

	Stwierdzam wiarygodność powyższych danych/I hereby certify that the above information is true and correct	
	..........................................................................		
	(miejscowość, data)/(place, date)	................................................................................................	
		(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej)/
(handwritten legible signature of the applicant)	
	POUCZENIE/INSTRUCTION	
	Zgłoszenie należy wypełnić w języku polskim, komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym,
drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital
letters.
*	W przypadku braku miejsca pobytu pozostawia się puste pole./If there is no previous place of stay, leave the box blank.
**	Wypełnić w przypadku wykonywania obowiązku meldunkowego przez pełnomocnika./Complete if the registration requirement is performed by
a proxy.	
		
	Część „B” wypełnia urzędnik/Section B to be completed by an official	
	Przyjęto zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy/
The notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months is hereby accepted	
	................................................................	.....................................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(pieczęć i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie pobytu stałego)/
(seal and signature of the official accepting the notification of return to
the Republic of Poland after leaving for more than 6 months)