Część „A” wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia/Section A to be completed by the applicant	
	ZGŁOSZENIE WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ/
NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND	
1.	NUMER PESEL (O ILE ZOSTAŁ NADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)	
																												
2.	NAZWISKO/SURNAME	

																												

3.	IMIĘ (IMIONA)/NAME (NAMES)	

																															

4.	DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)	
			-			-						
5.	MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH	
			
6.	KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH	
			
7.	ADRES MIEJSCA POBYTU STAŁEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*	
	KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-									
	MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT	
			
	GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
	ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER		
																							
8.	ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE*	
	KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-									

	MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT	
			
	GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
	ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER		

	9.	RODZAJ WYJAZDU**/
PURPOSE OF JOURNEY**	NA OKRES DŁUŻSZY NIŻ
6 MIESIĘCY/
FOR MORE THAN 6 MONTHS		NA POBYT STAŁY/TO STAY
PERMANENTLY			
	UWAGA!!!
ZGŁOSZENIE WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Z ZAMIAREM POBYTU STAŁEGO SKUTKUJE
WYMELDOWANIEM Z MIEJSCA POBYTU STAŁEGO I CZASOWEGO
NOTE!!!
NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY
RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE	
10.	PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY
OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND***	
OD/FROM	DO/TO	
					
11.	KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION	
			
12.	DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy)	
			-			-						
13.	NAZWISKO I IMIĘ PEŁNOMOCNIKA****/ SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY****	

	Stwierdzam wiarygodność powyższych danych/I hereby certify that the above information is true and correct	
	.........................................................	..................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej)/
(handwritten legible signature of the applicant)	
	POUCZENIE/INSTRUCTION	
	Zgłoszenie należy wypełnić w języku polskim, komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym,
drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters.
*	W przypadku braku miejsca pobytu pozostawia się puste pole./If there is no place of stay, leave the box blank.
**	Właściwe zaznaczyć znakiem X./Mark the applicable answer with X.
***	Wypełnić w przypadku zgłoszenia wyjazdu na pobyt czasowy./Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay.
****	Wypełnić w przypadku wykonywania obowiązku meldunkowego przez pełnomocnika./Complete if the registration requirement is performed
by a proxy.	
	Część „B” wypełnia urzędnik/Section B to be completed by an official	
	Przyjęto zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej/The notification of leaving the territory of the Republic of Poland is hereby
accepted	
	.................................................................	..................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(pieczęć i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie)/
(seal and signature of the official accepting the notification of
leaving the territory of the Republic of Poland)