Część „A” wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia/Section A to be completed by the applicant	
	ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/
NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE	
1.	NUMER PESEL (O ILE ZOSTAŁ NADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)	
																												
2.	NAZWISKO/SURNAME	

																												

3.	IMIĘ (IMIONA)/NAME (NAMES)	

																															

4.	DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)	
			-			-						
5.	MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH	
			
6.	ADRES MIEJSCA POBYTU STAŁEGO* /ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE*	
	KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-									
	MIEJSCOWOŚĆ – DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT	
			
	GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
	ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER		

7.	ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY
RESIDENCE	
	KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-								
	MIEJSCOWOŚĆ –  DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT	
			
	GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
	ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER		
																							
8.	NAZWISKO I IMIĘ PEŁNOMOCNIKA* */SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**	
			
	Stwierdzam wiarygodność powyższych danych/I hereby certify that the above information is true and correct	
	.........................................................	................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej)/
(handwritten legible signature of the applicant)	
	POUCZENIE/INSTRUCTION	
	Zgłoszenie należy wypełnić w języku polskim, komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym,
drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital
letters.	
	*	W przypadku braku miejsca pobytu stałego pozostawia się puste pole. /If there is no place of permanent stay, leave the box blank.
**	Wypełnić w przypadku wykonywania obowiązku meldunkowego przez pełnomocnika./Complete if the registration requirement is performed by
a proxy.	
		
	Część „B” wypełnia urzędnik/Section B to be completed by an official	
	Przyjęto zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego/The notification of a change of temporary residence is hereby accepted	
	......................................................................	................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(pieczęć i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie)/
(seal and signature of the official accepting the notification of
a change of temporary residence)