Część „A” wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia/Section A to be completed by the applicant	
ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAŁEGO/
NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE	
1.	NUMER PESEL (O ILE ZOSTAŁ NADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)	
																												
2.	NAZWISKO/SURNAME	

																												

3.	IMIĘ (IMIONA)/NAME (NAMES)	

																															

4.	DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)	
			-			-						
5.	MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH	
			
6.	ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO*/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT
RESIDENCE*	
KOD POCZTOWY/POSTAL CODE	
			-									
MIEJSCOWOŚĆ - DZIELNICA/CITY - CITY DISTRICT	
			
GMINA/COMMUNE	WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP	
					
ULICA/STREET	
			
	NUMER DOMU/HOUSE NUMBER		NUMER LOKALU/FLAT NUMBER	

7.	NAZWISKO I IMIĘ PEŁNOMOCNIKA*/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY*	

	Stwierdzam wiarygodność powyższych danych/I hereby certify that the above information is true and correct	
	.......................................................	................................................................................	
	(miejscowość, data)/(place, date)	(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej)/
(handwritten legible signature of the applicant)	
	POUCZENIE/INSTRUCTION	
	Zgłoszenie należy wypełnić w języku polskim, komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym,
drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital
letters.
*	Wypełnić w przypadku wykonywania obowiązku meldunkowego przez pełnomocnika./Complete if the registration requirement is performed by
a proxy.	
		
	Część „B” wypełnia urzędnik/Section B to be completed by an official	
	Przyjęto zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego/The notification of a change of permanent residence is hereby accepted	
	..............................................................		
	(miejscowość, data)/(place, date)	.......................................................................................................	
		(pieczęć i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego)/
(seal and signature of the official accepting the notification of a change of permanent residence)