Zambrów, .................... .... r.
....................................................................................................                   

....................................................................................................
                  imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej 

NIP ..................................................................................................

.....................................................................................................
        adres zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej

.....................................................................................................
                       adres do korespondencji

											 										
                    nr telefonu 			               tel. kom.

    	Urząd Miasta Zambrów
  
                            	   18-300 Zambrów ul. Fabryczna 3 

WNIOSEK 
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego dokonanie opłaty za korzystanie 

w roku  ……...... z zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych   wydanego dla punktu 

sprzedaży przy ul.  .........................................................  w Zambrowie. 

Informuję, iż została wniesiona:* 

•	I   rata

•	II  rata 

•	III rata

•	opłata za okres ważności zezwolenia w bieżącym roku 

Kserokopia dowodu wpłaty w załączeniu
						                                                                                       
..................................................................................................                                                               Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)**                
                               
___________________________________________________________________________                                            

*   Zaznaczyć właściwe „X”
** W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.
Opłata  skarbowa   za wydanie zaświadczenia w wysokości 17 zł.
Opłatę należy wnieść na konto Urzędu Miasta Zambrów, Bank Spółdzielczy w Zambrowie 
67 8775 0009 0010 0101 0201 0732